Tese centralA maioria dos incidentes no mar resulta de erro humano; em muitos casos a informação que teria evitado o incidente estava disponível, mas não foi apreciada ou não foi usada.
Acidentes acontecem porque não há sistema em operação para detectar — e assim prevenir — o erro que qualquer ser humano pode cometer. O bridge team management é esse sistema.
- Mesmo com motor confiável e tecnologia moderna, a viagem ainda é um risco e o navio segue sujeito às intempéries.
- Non-completion não vem só de ambiente hostil — vem sobretudo de falha humana.
- Esta é a 2ª edição (~10 anos após a 1ª); ideias nascidas no Simulator Section do Maritime Operations Centre, Southampton Institute.
- Traduz as recomendações da IMO em inglês marítimo simples (caps. 9 e 10): recomendação IMO na página esquerda, significado ao lado.
Norma-âncoraSTCW B-VIII Part 3.1 (§ 5.14): os membros do serviço de quarto devem estar sempre prontos a responder eficiente e eficazmente a mudanças de circunstâncias.
Com bom BTM + passage plan bem traçado, até o oficial mais inexperiente tem um fundo de conhecimento que respalda ações seguras.
Team Management NÃO é ato de gestão por uma pessoa — é a interação contínua em que cada membro aceita e cumpre o papel a que foi designado.
- Realidade econômica: times mistos (mixed-ability) com equipamento desatualizado → dever de todo oficial é usar o melhor possível dos recursos humanos e materiais.
Dois tipos de fator a dominar
1 · TécnicoConhecimento e habilidades técnicas, incluindo preparar e conduzir a viagem (passage planning).
2 · HumanoMan-management / "people skills" — desenvolver os recursos humanos.
A base do bom funcionamento = boa comunicação + man management; devem ser desenvolvidos a bordo para vencer barreiras culturais e a hierarquia de posto.
| Método | O que é | Cuidado |
|---|---|---|
| Training | Instruir na execução de tarefas/procedimentos a um padrão exigido. | Serve a pessoal muito inexperiente ou conceito novo; "Sit next to Nelly" drena recursos humanos já escassos. |
| Coaching | Desenvolver habilidades existentes via delegação e monitoração. | Linha tênue entre delegar e abdicar da própria responsabilidade; delegar cedo demais mina a confiança. |
O trainee precisa ser supervisionado e receber feedback suficiente — sua falta impede o trainee de saber como melhorar.
- Função primária do time = sistema de checagem e cross-checking das decisões que afetam a viagem.
Well beingMembro eficiente é apto mental e fisicamente. O quarto parece passivo, mas muda drasticamente quando o risco surge — exige ação preventiva (não só reação).
MoraleTime desmoralizado não sustenta o padrão. Moral alta quando o membro: sabe seu papel, vê o resultado do próprio esforço, tem deficiências corrigidas com cuidado e recebe crédito quando é devido.
Incidentes raramente vêm de evento único: são o desfecho de uma série de incidentes não-graves — a error chain. A situational awareness (saber o que se passa no e ao redor do navio) permite reconhecer a cadeia e quebrar a cadeia a tempo.
Os sinais não significam que um incidente vai acontecer — indicam que a viagem não vai conforme o plano e que falta awareness; o navio está em risco desnecessário e é preciso agir.
Nº de sinaisO livro identifica sete indicações de que a error chain está se formando.
1 Ambiguity2 Distraction3 Inadequacy & confusion4 Communication breakdown5 Improper con/lookout6 Non-compliance c/ passage plan7 Procedural violation
4.1 Ambiguity
- Dois sistemas independentes de posição discordam (ex.: Radar ≠ GPS) → algo está errado; ação imediata para achar qual é correto.
- Sutil: eco-batímetro não bate com a profundidade da carta → o OOW consciente investiga, não aceita.
- Dois membros discordam da ação, ou night orders/procedimentos não seguidos; júnior deve expor dúvidas sem represália.
4.2 Distraction
DefiniçãoAtenção total num evento excluindo os demais, ou foco numa irrelevância. Causas: sobrecarga, estresse/fadiga, emergência, ou evento inesperado não-ameaçador (ex.: chamada VHF).
Pode ser preciso alertar o oficial sênior (ex.: pilot com o con) da distração.
4.3 Inadequacy & confusion
NÃO confundir com a confusão normal do júnior sem experiência. A inadequação genuína surge mesmo em seniores em circunstância de desastre — deve ser notada e corrigida antes de virar perigo.
4.4 Communication breakdown
- Backgrounds/regiões diferentes → resolve com prática do dia a dia.
- Entender um pilot de outra cultura não se pratica — vem só com experiência e deve ser previsto no planejamento.
- Estação de rádio em terra / outro navio → só com paciência e perseverança.
4.5 Improper con ou lookout
A chegada do master ao passadiço NÃO transfere o con automaticamente: até declaração em contrário, o con permanece com o OOW.
Forma mais clara de resolver = lançamento no diário (log-book) registrando que o master assumiu o con — procedimento recomendado no ICS Bridge Procedures Guide. Idem para o pilot.
4.6 Non-compliance com o passage plan
RegraDesvio injustificado de um passage plan claro deve ser reconhecido como quebra de awareness.
Ex.: OOW na faixa errada de um TSS pergunte "why am I doing this?" — está fora do track e violando as International Rules; provavelmente não sabe a posição do navio.
4.7 Procedural violation
Ocorre como a não-conformidade do plano. Pergunte "why are we doing it this way?" — se a resposta não vem fácil, redobrar o cuidado. Quem nota qualquer sinal deve agir: corrigir ou alertar o time.
FonteINTASAFCON III — Noruega, 1975. Acordou 2 fatores principais de colisões e groundings.
Causa 1 › fraquezas na bridge organisation (e seus efeitos) › Causa 2 › falha em manter bom lookout
7 medidas que teriam evitado
| Medida | Por que importa |
|---|---|
| Double watches em circunstância apropriada | Situação complexa não pode ter a mesma lotação do deep-sea. |
| Pessoal suficiente em circunstância especial | Chamado tarde demais, chega quando o navio já está na situação. |
| Instruções precisas para chamar o master | Na menor dúvida, chame-o — o master é chamado tarde demais. |
| Postar lookouts | OOW que faz o lookout sozinho pode negligenciar tarefas. |
| Guarnecer o leme (wheel) | Leme não guarnecido força o OOW a monitorar o governo. |
| Drill de troca automático → manual | Há incidentes por não saber qual governo está em uso ou como trocar. |
| Instruções de reduzir velocidade em visibilidade reduzida | OOW ocupado pode não notar a queda de visibilidade (à noite); night/standing orders previnem. |
Cada grounding é uma falha em fazer algo que o plano de navegação e a bridge organisation deveriam garantir. São oito:
| # | Falha | Consequência |
|---|---|---|
| 1 | Não pré-planejar um track | "Conheço a área" / há pilot — mas sem track na carta não adianta. |
| 2 | Não monitorar o progresso no track | Fixing irregular deixa o OOW sem perceber o desvio. |
| 3 | Não agir de imediato para retornar ao track | Atitude "há água segura suficiente" quando não há. |
| 4 | Não cross-check as fixes por outro meio | Método único em águas restritas → falsa sensação de segurança. |
| 5 | Não usar visual fixing quando disponível | Fix eletrônico é preciso mas não relaciona a posição aos perigos. |
| 6 | Não usar o echo sounder em landfall/águas restritas | O perigo mais próximo costuma estar na vertical, abaixo. |
| 7 | Não identificar corretamente as luzes | Observador vê a luz que procura, não a que olha. |
| 8 | Não ter decisão importante checada por outro oficial | Humanos erram; o erro não pode passar sem ser notado. |
Muitas falhas ocorrem porque o OOW não avalia a complexidade do seu papel numa situação em deterioração — geralmente por não terem sido esclarecidas suas responsabilidades.
6 procedimentos de uma bridge organisation eficiente
Juntos, eliminam o erro de uma só pessoa e mantêm a posição continuamente conhecida. São seis:
| # | Procedimento |
|---|---|
| 1 | Eliminar o risco de que o erro de um gere situação desastrosa. |
| 2 | Enfatizar o bom lookout visual e as rotinas de collision avoidance. |
| 3 | Usar todos os meios de posição — se um falha, outros já estão disponíveis. |
| 4 | Passage planning + sistemas que permitam monitoração contínua e detecção de desvio em águas costeiras. |
| 5 | Garantir que os erros instrumentais sejam conhecidos e aplicados. |
| 6 | Aceitar o pilot como adição valiosa ao bridge team. |
Papel individual
A segurança do navio nunca deve depender da decisão de uma só pessoa. Toda ordem/decisão é checada e sua execução monitorada.
O júnior/watchstander nunca hesita em questionar decisão que julgue não ser do melhor interesse do navio; briefing cuidadoso das responsabilidades ajuda a alcançar isso.
Toda viagem se divide em 2 grandes estágios que geram os 4 building blocks (caps. 2 a 5).
| Estágio | Building block | Capítulo |
|---|---|---|
| 1 · PREPARATION | a. Appraisal | Cap. 2 — Passage Appraisal |
| b. Planning | Cap. 3 — Passage Planning | |
| 2 · EXECUTION | c. Organisation | Cap. 4 — Executing the plan |
| d. Monitoring | Cap. 5 — Monitoring Progress |
Appraisal › Planning › Organisation › Monitoring
Esqueleto de 4 partes = a espinha do BTM: appraisal reúne a informação, planning vira track na carta, organisation põe pessoas + procedimentos, monitoring confirma continuamente que o navio segue o plano e está seguro.